ICC greiningin – International Consensus Criteria

Árið 2011 komu fram ný og endurbætt greiningarviðmið frá stórum hópi ME sérfræðinga. Þau voru kölluð International Consensus Criteria, skammstafað ICC. ME félag Íslands réðist í að láta þýða þessa greiningu og birti hér á heimasíðunni.

Um ICC greiningarviðmiðin

Sjúkdómsheitið chronic fatigue syndrome (CFS) eða síþreyta hefur verið notað í mörg ár um sjúkdóminn sem hér er til umfjöllunar, þar sem hvorki var vitað um orsakavald sjúkdómsins né hvernig hann þróast. Nýlegar rannsóknir og klínísk reynsla meðferðaraðila gefa sterklega til kynna að um sé að ræða útbreiddar bólgur og taugabilanir í fjölmörgum kerfum líkamans. Því er réttara og meira lýsandi að nota heitið myalgic encephalomyelitis (ME) eða vöðvaverkir vegna heila- og mænubólgu þar sem það vísar til undirliggjandi lífeðlismeinafræði. Þetta heiti er einnig í samræmi við taugafræðilega flokkun WHO, Alþjóða heilbrigðismála-stofnunarinnar á ME; International Classification of Diseases (ICD G93. 3).

Stofnuð var alþjóðleg nefnd sérfræðinga, lækna, rannsóknaraðila og prófessora í læknisfræði ásamt óháðum málsvara sjúklinga. Nefndin hafði það að markmiði að þróa ný greiningarviðmið sem byggð væru á nýjustu þekkingu á sjúkdómnum. Sérfræðingarnir í hópnum eru frá þrettán löndum og með víðtæk sérsvið. Samanlagt hafa þeir um það bil 400 ára reynslu af lækningum og kennslu, hafa gefið út mörg hundruð faggreinar og hafa sjúkdómsgreint eða meðhöndlað um það bil 50.000 ME-sjúklinga.

Nokkrir í hópnum unnu einnig að fyrri greiningarviðmiðum. Sérþekking og reynsla þeirra sem og PubMed og aðrir læknisfræðilegir gagnabankar nýttust í ferlinu og kom hópurinn með uppástungur, gerði uppköst, gagnrýndi og endurbætti. Höfundarnir náðu 100% samkomulagi með því að beita verklagi sem líkist Delphi-aðferðinni en enginn þeirra var í tengslum við nokkurn styrktaraðila.

Þessi skýrsla takmarkast við greiningu á ME-sjúkdómnum og hvernig hún skuli fara fram og er því farið inn á flókna einkennafræði. Leiðbeinandi athugasemdir sem fylgja greiningunum varpa ljósi á einkenni sjúkdómsins og benda á leiðir til að lýsa einkennunum og útskýra. Viðmiðunarreglur fyrir klíník og rannsóknir stuðla að því að heilsugæslulæknar og aðrir heilbrigðisstarfsmenn sem koma fyrstir að málum geti átt auðveldara með að átta sig á einkennum ME-sjúkdómsins. Þær stuðla einnig að auknu samræmi í greiningu á fullorðnu fólki og börnum um allan heim og auðvelda val á sjúklingum fyrir rannsóknir.

Inngangur

ME-sjúkdómurinn, sem einnig hefur verið kallaður síþreyta (chronic fatigue syndrome, CFS) er flókinn sjúkdómur sem lýsir sér í mikilli óreglu í virkni miðtaugakerfisins og ónæmiskerfisins, truflun í efnaskiptum frumuorku og flutningi jóna sem og í frávikum í hjarta- og æðakerfi. Undirliggjandi lífeðlismeinafræði veldur mælanlegum frábrigðum í líkamlegri og hugrænni virkni og er grunnur þess að hægt sé að skilja sjúkdómseinkennin. Sú þekking sem nú er til og kemur hér fram í ICC greiningunni ætti því að auka skilning heilbrigðisstarfsmanna á ME og gagnast bæði læknum og sjúklingum í heilbrigðiskerfinu sem og við klínískar rannsóknir.

Vandamálið við greiningarviðmið sem hafa breiða skírskotun er að sjúklingahópurinn verður ekki einsleitur. Samkvæmt mati stofnana sem vinna að sjúkdómavörnum tífaldaðist algengi ME úr 0,24%, ef Fukuda viðmiðið var notað, í 2,54% samkvæmt Reeves reynsluviðmiði.

Jason og félagar benda á að gallar séu á aðferðafræði Reeves þar sem hægt er að falla undir reynsluviðmiðið fyrir ME án þess að hafa nokkur líkamleg einkenni. Það greinir heldur ekki á milli sjúklinga sem hafa ME eða síþreytu og þeirra sem þjást af alvarlegu þunglyndi. Sjúklingahópar sem samanstanda af fólki sem þjáist ekki af sjúkdómnum skekkja útkomu rannsókna, leiða til ófullnægjandi sjúkdómsmeðferðar og sóunar á takmörkuðum rannsóknarfjármunum. Sum sjúkdómseinkenni Fukuda-viðmiðsins skarast við þunglyndi, en hinsvegar gera kanadísk greiningarviðmið (Canadian Consensus Criteria) greinarmun á ME-sjúklingum og þunglyndissjúklingum og skilgreina sjúklinga sem eru líkamlega veiklaðari og hafa meiri líkamlega og hugræna skerðingu á starfshæfni.

Um greininguna

Unnið var út frá kanadísku greiningunni (Canadian Consensus Criteria) en á henni voru gerðar mikilvægar breytingar. Ekki er lengur krafist sex mánaða biðtíma áður en hægt er að staðfesta sjúkdómsgreiningu. Engin önnur sjúkdómsviðmið krefjast þess að beðið sé með sjúkdómsgreiningu þar til sjúklingurinn hefur þjáðst í sex mánuði. Enda þótt klínískar rannsóknir taki mislangan tíma og geti dregist á langinn ætti sjúkdómsgreiningin að fara fram þegar læknirinn er sannfærður um að sjúklingurinn þjáist af ME frekar en að sjúkdómsgreiningin takmarkist við einhvern ákveðinn tíma. Ef sjúkdómurinn er greindur snemma getur það varpað nýju ljósi á fyrstu stig sjúkdómsmyndarinnar. Meðhöndlun á byrjunarstigi sjúkdómsins getur dregið úr alvarleika hans og áhrifum.

Þegar orðið ,þreyta‘ er notað í nafni á sjúkdómi takmarkar það áherslurnar í meðhöndlun hans og hefur valdið miklum misskilningi og verið misnotað sem skilgreining. Enginn annar sjúkdómur sem veldur þreytu hefur síþreytu í nafninu svo sem krabbamein/síþreyta, MS/síþreyta – nema ME/síþreyta (chronic fatigue syndrome).

Þreyta sem fylgir öðrum sjúkdómum fer venjulega eftir því hversu mikið sjúklingurinn reynir á sig og hversu lengi og sjúklingurinn nær sér fljótt Hann finnur svo fyrir þreytunni aftur við sömu áreynslu í jafnlangan tíma, samdægurs eða degi síðar. Hin afbrigðilega lágu þreytumörk ME-sjúklinga sem lýst er í þessari greiningu birtast við lágmarks líkamlega eða andlega áreynslu og í skertri getu til að endurtaka sömu athöfnina, samdægurs eða degi seinna.

Þessi greining skilgreinir þau mynstur og þær afmörkuðu samstæður af sjúkdómseinkennum sem finnast í ME. Hið breiða svið sjúkdómseinkenna gerir heilbrigðisstarfsfólk meðvitað um meinafræði sjúkdómsins og með því er hægt að skilgreina mikilvæg einkenni á nákvæmari hátt. Leiðbeinandi athugasemd sem fylgir hverju greiningarviðmiði segir til um hvernig einkennin birtast og hvernig skal túlka þau í samhengi. Það auðveldar heilsugæslulæknum að átta sig á og meðhöndla ME-sjúklinga allt frá byrjun.

Greiningin sjálf

ME er áunninn taugasjúkdómur sem veldur flókinni og víðtækri vanvirkni. Helstu einkenni eru afbrigðileg óregla í tauga-, ónæmis- og innkirtlakerfunum ásamt skertum efnaskiptum frumuorku og flutningi jóna. Þrátt fyrir að einkennin skarist sífellt og séu í orsakasamhengi flokkar greiningin einkennin í ákveðin svið innan sjúkdómafræðinnar svo áherslurnar verði skýrari. Sjúklingur mun sýna einkenni örmögnunar vegna áreynslu (A), að minnsta kosti ein einkenni úr þremur flokkum taugarýrnunar (B), að minnsta kosti ein einkenni úr þremur flokkum ónæmis/maga- og þarma/þvag-og kynfæraskerðingar (C), og að minnsta kosti ein einkenni truflunar í efnaskiptum/flutningi orku (D).

A. Örmögnun vegna áreynslu eða álags (PENE). Skilyrði fyrir ME greiningu

Þessi aðaleinkenni eru afbrigðileg vanhæfni til að framleiða næga orku þegar á þarf að halda. Afleiðingarnar eru einkenni sem eru aðallega tengd ónæmiskerfinu. Einkennin eru eftirfarandi:

1. Áberandi aukin tilhneiging til líkamlegrar og/eða andlegrar þreytu við aukið álag.
     Lítið álag svo sem venjulegir þættir daglegs lífs eða einföld andleg viðfangsefni geta verið lamandi og valdið bakslagi.

2. Aukin einkenni eftir áreynslu svo sem alvarleg flensueinkenni, verkir og versnandi önnur einkenni.

3. Örmögnun eftir áreynslu getur komið fram strax eftir áreynsluna eða nokkrum klukkutímum eða dögum seinna.

4. Lengdur tími þar til bati næst. Tekur venjulega sólarhring eða lengur. Bakslag getur varað í nokkra daga, vikur eða lengur.

5. Lág þreytumörk fyrir líkamlega og andlega þreytu (skortur á úthaldi) sem valda verulegri skerðingu á virkni samanborið við fyrri getu.

Leiðbeinandi athugasemd:
Við sjúkdómsgreiningu á ME verða einkennin að vera svo alvarleg að þau hafi dregið verulega úr virkni sjúklings. Mild einkenni (um það bil 50% skerðing á athafnasemi sjúklingsins), miðlungs einkenni (á nánast aldrei heimangengt), alvarleg einkenni (sjúklingur er að mestu rúmfastur) eða mjög alvarleg (sjúklingur er algerlega rúmfastur og þarf aðstoð við grunnþarfir). Það geta verið sveiflur í einkennum, alvarleika þeirra og stigveldi frá degi til dags eða frá einni stund til annarrar. Skoða skal virknina, samhengi og hvernig áhrifin skarast.
Batatími. Dæmi: Án tillits til lengdar á batatíma sjúklings eftir hálftíma lestur, þá mun það taka hann miklu lengri tíma að jafna sig eftir hálftíma matarinnkaup og jafnvel enn lengur ef verkið er endurtekið næsta dag – ef sjúklingurinn getur þá framkvæmt það. Þeir sjúklingar sem hvíla sig áður en þeir hefjast handa eða sem hafa lagað verkið að takmörkuðu þreki sínu geta verið fljótari að jafna sig en þeir sem laga ekki verkin að getu sinni.
Áhrif. Dæmi: Mikill íþróttamaður gæti misst 50% af virkni sinni en samt verið virkari en kyrrsetumaður.

Nánar um örmögnun vegna áreynslu eða álags
Á ensku PENE = Postexertional neuroimmune exhaustion

„Lasleiki“- óljós óþægindatilfinning eða þreyta – er ónákvæmt og ófullnægjandi orð yfir afbrigðilega lágan þreytuþröskuld og einkenni sem blossa upp eftir líkamlega áreynslu. Verkir og þreyta eru mikilvæg líffræðileg viðvörun fyrir sjúklinga sem segir þeim að breyta hegðun sinni til að vernda líkamann og koma í veg fyrir meiri skaða. Örmögnun vegna líkamlegrar áreynslu er hluti af allsherjar varnarviðbrögðum líkamans og tengist bæði vanvirkni í stýringu jafnvægis innan og á milli tauga-, ónæmis- og innkirtlakerfanna og efnaskiptum fruma og flutningi jóna. Eðlilegt hreyfingar- og hvíldarferli sem felst í að taka sér eitthvað fyrir hendur, verða þreyttur og hvíla sig síðan til að endurheimta orku, verður óeðlilegt.

Margar rannsóknargreinar skýra frá óeðlilegri líffræðilegri svörun við áreynslu, svo sem skorti á endurnærandi áhrifum líkamsræktar, lækkandi sársaukamörk, minna flæði súrefnis- og blóðstreymis til heila, lægri hámarkshjartsláttartíðni, skert súrefnisflæði til vöðva, aukið magn köfnunarefniseinoxíðs umbrotsefna og önnur einkenni verða enn meiri. Sjúklingarnir ná sársaukamörkum loftfirrðar og hámarkshreyfingar við miklu minni súrefnisupptöku. Þekkt langtímaeinkenni ofþreytu eru meðal annars fleiri boðsendingar um skynjun sem eru sendar til heilans sem hann túlkar sem verki og þreytu, aukin starfsemi frumuboða, síðkomin virkjun á einkennum og afturbati sem tekur að minnsta kosti 48 stundir. Þegar sjúklingar voru látnir gera æfingar tvo daga í röð höfðu sumir þeirra 50% minni getu til að framleiða orku til að gera æfingarnar í seinna skiptið. Bæði æfingar sem voru undir hámarksgetu sjúklinga og æfingar sem þeir gátu stjórnað sjálfir, leiddu til lasleika eftir áreynslu.

B. Skert starfsemi taugakerfis

Að minnsta kosti eitt einkenni úr þremur af eftirfarandi fjórum flokkum einkenna:

1. Rýrnun á hugrænni getu
a. Erfiðleikar við að vinna úr upplýsingum. Hægari hugsanagangur, skert einbeiting.
Dæmi: Ruglingur, ráðaleysi, andlegt yfirálag, erfiðleikar við ákvarðanatöku, hægur talandi, áunnin eða álagstengd lesblinda.
b. Skammtímaminnisleysi.
Dæmi: Sjúklingur á erfitt með að muna hvað hann ætlaði að segja, hvað hann var að ljúka við að segja, muna orð, muna upplýsingar, hefur lélegt skammtímaminni.

2. Verkir
a. Höfuðverkir.
Dæmi: Þrálátir, almennir höfuðverkir sem oft fela í sér augnverki, verki á bak við augun eða aftan á höfði og geta tengst vöðvaspennu í hálsi; mígreni; spennuhöfuðverkir.
b. Verulegir verkir geta verið í vöðvum, samskeytum sina og vöðva, liðum, kviði eða brjóstkassa.
Stafa ekki af bólgum og geta flust um líkamann.
Dæmi: Almennt ofursársaukanæmi, útbreiddir verkir (getur fallið undir vefjagigt), vöðvakvilli eða sársauki sem leiðir í annað líffæri.

3. Svefntruflanir
a. Mynstur svefntruflana.
Dæmi: Andvökur, langvarandi svefn með blundum, svefn mestallan daginn og vökur flestar nætur, vaknar oft upp, sjúklingur vaknar miklu fyrr en áður en sjúkdómsins varð vart, ljóslifandi draumar/martraðir.
b. Óendurnærandi svefn.
Dæmi: Sjúklingur vaknar þreyttur óháð lengd svefns, er syfjaður á daginn.

4. Skyntaugatruflanir, skynjunarröskun og truflanir á hreyfivirkni
a. Skyntaugatruflanir og skynjunarröskun.
Dæmi: Vanhæfni til að fókusa sjón, næmi gagnvart ljósi, hljóði, titringi, lykt, bragði og snertingu; skert skynjun á dýpt.
b. Hreyfivirkni.
Dæmi: Slappleiki í vöðvum, vöðvakippir, slök samhæfing, óstöðugleiki í fótum, hreyfiglöp.

Athugasemdir:
Rýrnun á hugrænni getu samkvæmt frásögn eða sem tekið er eftir, eykst við þreytu.
Einkenni yfirálags geta orðið áberandi þegar tvö verk eru framkvæmd á sama tíma.
Óeðlileg sjónstillingarviðbrögð í sjáöldrum eru algeng.
Svefntruflanir birtast venjulega sem langvarandi svefn, stundum mjög langvarandi, sem oft þróast yfir í viðsnúning á sólarhringnum þegar sjúkdómurinn er kominn á krónískt stig.
Truflanir á hreyfivirkni. Erfitt getur verið að greina þessi einkenni í tilfellum þar sem sjúkdómurinn er ekki kominn á alvarlegt stig en óeðlilegt göngulag og jákvæð útkoma úr Romberg prófi sýnir fram á slíkt í alvarlegum tilfellum.

Nánar um skerta starfsemi taugakerfis

Sumar gerðir vírusa og baktería geta sýkt ónæmis- og taugafrumur og valdið langvinnri bólgu. Afbrigðileg formgerð og starfræn frábrigði í heila og mænu benda til óreglu í stjórnun miðtaugakerfisins og í boðrásarkerfinu. Slík óregla er mikilvæg ástæða rýrnunar á hugrænni getu og veldir einkennum frá taugakerfinu. Bólga í mænuhnoða, sem hleypir upplýsingum frá úttaugakerfi skynfæra til heilans, hefur sést í krufningum á mænu (Chaudhuri A. Royal Society of Medicine Meeting 2009). Próteinmengi í heila- og mænuvökva greina sjúklinga frá heilbrigðum einstaklingum og þeim sem hafa hlotið meðferð við Lyme-sjúkdómnum. Segulómrannsóknir sýna fram á óafturkræfa vefjaskemmd, um það bil 10% minnkun í rúmmáli grana, skert
gegnflæði og minnkun efnaskipta í heilastofni. Aukið magn laktats í hvelhólfi er í samræmi við minna blóðflæði um heilabörk, vanvirkni hvatbera og oxunarstreitu. Rannsóknir benda til að vanvirkni í miðtaugakerfinu og ósjálfráða taugakerfinu breyti úrvinnslu á upplýsingum um verki og skynjun. Upplifun sjúklingsins á því að einföld huglæg verkefni krefjist töluvert mikillar áreynslu er studd af rannsóknum með heilaskönnun sem benda til aukinnar starfsemi heilans og að fleiri svæði hans séu notuð þegar hann vinnur úr upplýsingum sem berast með heyrn sem og hugrænum upplýsingum. Skert athygli og skynminni eru helstu heftandi einkenni.

C. Skert starfsemi ónæmiskerfis, meltingarkerfis, þvag- og kynfæra

Að minnsta kosti eitt einkenni úr þremur af eftirfarandi fimm flokkum einkenna:

1. Flensulík einkenni geta verið þrálát eða krónísk og þau koma í ljós eða versna við áreynslu.
Dæmi: Hálsbólga, kinnholubólga, háls-og/eða holhandareitlar geta stækkað eða verið aumir við hjartslátt.

2. Sóttnæmi fyrir veirusýkingum þar sem bati tekur langan tíma.

3. Maga- og þarmasvæðið. Dæmi: Velgja, kviðverkur, þemba, iðraólga.

4. Þvag-og kynfæri. Bráðamiga eða tíð þvaglát, þvaglát í svefni.

5. Ofurviðkvæmni fyrir mat, lyfjum, lykt eða efnum.

Athugasemdir:
Hálsbólga, aumir eitlar og flensulík einkenni einskorðast auðvitað ekki við ME-sjúkdóminn en virkni þessara einkenna sem viðbrögð vegna áreynslu er afbrigðileg. Sjúklingurinn er ef til vill með auman og þurran háls sem hann klæjar í. Innspýting í kverkar og rauðir hálfmánar geta sést í dæld í hálskirtli og eru það vísbendingar um ónæmisviðbrögð.

Nánar um skerta starfsemi ónæmiskerfis, meltingarkerfis og þvag- og kynfæra

Hjá flestum byrjar sjúkdómurinn eins og skyndilegt smit með einkennum sem líkjast flensu og/eða tengjast öndun. Margskonar sýkingar hafa fundist í hlutmengi sjúklinga, þar á meðal xenotropic murine leukaemia virus –related virus (XMRV) og aðrir murine leukaemia veirutengdir veirusjúkdómar (MLV), iðraveira, Epstein-Barr veira, herpesveira 6 og 7, klamydía, stórfrumuveira, smáveira B19 og Coxiella burnetti.

Rannsóknir hafa verið gerðar á krónískri iðraveirusýkingu í maga og breyttu magni af mjólkursýrugerlum í meltingarvegi. Hugsanlega skemmir fyrsta sýkingin hluta af miðtaugakerfinu og ónæmiskerfinu og veldur þannig alvarlegri óreglu og óeðlilegri svörun við sýkingum.
Greinar sem hafa verið birtar lýsa skerðingu á boðsendingum og virkni hjá náttúrulegum drápsfrumum, óeðlilegum sniðum vaxtarþátta, skertum öndunarspretti daufkyrninga og Th1, með tilfærslu yfir á Th2 snið.

Krónísk ónæmisvirkjun eykst í bólgnum frumuboðum, bólguvaldandi tvenndargenum, flakkboðum og T eitilfrumum. Vanvirkni í efnaferli RNase L getur átt þátt í að valda einkennum sem blossa óeðlilega mikið upp við áreynslu og líkjast flensu.

D. Truflun á framleiðslu og flutningi orku

Að minnsta kosti eitt eftirfarandi einkenna þarf að vera til staðar:

1. Í hjarta og æðum
Dæmi: Getur ekki verið í uppréttri stöðu – kyrrstöðuóbærileiki (óþol), lágþrýstingur sem á upptök sín í taugakerfi, hraðsláttarheilkenni við stöðu og kyrrstöðu, hjartsláttarónot með eða án óreglulegs hjartsláttar, svimi.

2. Öndun
Dæmi: Grunnur andardráttur, erfiðleikar við öndun, þreyta í vöðvum í brjóstholi.

3. Erfiðleikar við að viðhalda stöðugum líkamshita
Dæmi: Lágur líkamshiti, greinilegar dægursveiflur; svitaköst, endurtekin tilfinning um að vera með hitavellu með eða án hita, kaldir útlimir.

4. Óþol gagnvart öfgum í hitastigi

Athugasemdir: Kyrrstöðuóþol þarf ekki að koma strax fram, það getur tekið nokkrar mínútur. Sjúklingar með kyrrstöðuóþol geta orðið flekkóttir á útlimum, mjög fölir eða fengið Raynaud‘s heilkenni. Á alvarlegri stigum geta hálfmánar á nöglum minnkað.

Nánar um truflun á framleiðslu og flutningi orku
Klíníska myndin sýnir ávallt alvarlega truflun á orku sem bendir til vanvirkni í efnaskiptum hvatbera og frumuorku og í flutningi jóna og jónarásum. Lífefnafræðileg, jákvæð afturverkunarhringrás sem nefnist „NO/ONOO- hringrás“ getur átt þátt í að viðhalda krónískum eiginleikum ME-sjúkdómsins svo sem oxunarstreitu, aukinni bólgu í frumuboðum og vanvirkni í hvatberum. Hringrásin getur einnig valdið minna blóðflæði og æðasjúkdómum.

Rannsóknir hafa sýnt að hluti sjúklinga hefur svokölluð „lítil hjörtu“ þar sem vinstra hjartahólfið er lítið og virkni hjartans er slæleg. Sú upgötvun styður fyrri skýrslur um vanvirkni í hjarta og í vinstra hjartahólfi sem gerir sjúklinga útsetta fyrir því að geta ekki staðið uppréttir (kyrrstöðuóþol).
Óregla á blóðþrýstingi getur valdið lágþrýstingi og ýktum dægursveiflum. Við og eftir hreyfingu geta komið fram breytingar á stjórn og skert framleiðsla á hýdrókortisóli. Kyrrstöðuóþol tengist skertri starfsgetu og alvarleika einkenna. Mælanleg frávik í hjarta og æðakerfi gefa til kynna að heilinn fái ekki nægt blóð þegar sjúklingur stendur uppréttur. Slík einkenni aukast þegar sjúklingur stendur kyrr, til dæmis í biðröð.

Breytileiki í hjartsláttartíðni í svefni getur minnkað verulega. Það tengist slæmum svefni og bendir til viðvarandi ofurárvekni að næturlagi.

Til athugunar vegna barna

Einkenni geta þróast hægar í börnum heldur en táningum eða fullorðnum. Til viðbótar við örmögnun eftir líkamlega áreynslu eru taugafræðileg einkenni oftast mest áberandi, svo sem höfuðverkir, hugrænar skerðingar og svefntruflanir.

1. Höfuðverkir: Svæsnir eða krónískir höfuðverkir eru oft lamandi. Mígreni getur fylgt skyndilega lækkandi líkamshiti, skjálfti, uppköst, niðurgangur og mikill slappleiki.

2. Rýrnun á vitsmunalegri getu: Erfiðleikar við að fókusa með augunum og lesa eru algengir. Börn geta orðið torlæs, sem hugsanlega kemur aðeins fram við þreytu. Hæg úrvinnsla á upplýsingum veldur erfiðleikum við að hlusta á fyrirmæli og fylgja þeim eða skrifa hjá sér. Öll vitsmunaleg skerðing versnar við líkamlega eða andlega áreynslu. Ungt fólk mun ekki geta stundað fullt nám.

3. Verkir geta virst hvikulir og færast hratt til. Mikill hreyfigeta í liðum er algeng.

Athugasemdir: Sveiflur og alvarleiki margra helstu einkenna breytast gjarnan hraðar og meira en í fullorðnum.

Greiningarviðmið ME

Ódæmigert ME: Hefur einkenni örmögnunar eftir líkamlega áreynslu (PENE) en hefur tveimur einkennum færra en sem annars þurfa að vera í greiningu á ME. Í einstaka tilfellum er ekki um að ræða verki eða svefntruflanir.

Útilokanir: Eins og við allar sjúkdómsgreiningar má útiloka aðrar mögulegar sjúkdómsgreiningar með því að skoða sögu sjúklingsins, læknisskoðun og taka sýni/lífmerki eins og við á. Hægt er að vera haldinn fleirum en einum sjúkdómi en mikilvægt er að greina og meðhöndla hvern þeirra á viðeigandi hátt. Útilokaðir eru helstu geðsjúkdómar, líkamarask og misnotkun vímuefna. Varðandi börn: Athuga að ekki sé fyrst og fremst um skólafælni að ræða.

Samkvillar: Vefjagigt, vöðvahimnuverkjaheilkenni, sjúkdómar í kjálkaliðum, iðraólga, blöðrubólga, Raynaud‘s heilkenni, míturlokuleki, mígreni, ofnæmi, margskonar óþol gegn efnum, skjaldkirtilsbólga, Sicca heilkenni, hugsýkisdeyfð. Mígreni og iðraólga eru oft undanfarar ME-sjúkdómsins en tengjast honum síðan. Vefjagigt skarast á við ME.

Notkun greiningarinnar

Viðmið fyrir sjúkdómsgreiningar þjóna tvennskonar nauðsynlegum en mismunandi hlutverkum – í fyrsta lagi að greina einstaklinga við klínískar aðstæður og í öðru lagi að finna sjúklingahópa fyrir rannsóknir.

A. Klínisk notkun

Almenn atriði til athugunar

1. Úrskurða hvort klasamynstur einkennanna eru samsvarandi þeim sem eiga má von á vegna vanvirkni í undirliggjandi orsakakerfi.

2. Einkennin samverka í sífellu innan stöðugs klasa vegna þess að þau hafa sömu orsök. Samhengisathuganir á sjúklingi eru nauðsynlegar þegar verið er að kanna hvernig einkenni birtast og skoða samverkun á einkennamynstrum sem og hversu mikil áhrif þeirra eru.

3. Alvarleiki áhrifa af einkennum verður að leiða af sér 50% eða meiri skerðingu á athafnasemi sjúklings til að vera greint sem ME.
Mild: Um það bil 50% skerðing á athafnasemi
Miðlungs: Á nánast aldrei heimangengt
Alvarleg: Að mestu rúmfastur
Mjög alvarleg: Rúmfastur og þarf aðstoð við líkamlegar grunnþarfir

4. Stigveldi alvarleika einkenna ætti að kanna reglulega til að stilla af og vakta meðhöndlun sjúkdómsins.

5. Undirflokkar viðmiðsins: Örmögnun vegna líkamlegrar áreynslu er aðalflokkurinn. Það getur verið gagnlegt að greina hann í undirflokka eftir því hvað þeirra einkennamynstra sem greinast, eru alvarlegustu einkennaklasarnir sem sjúklingurinn er að glíma við: Taugafræðileg, ónæmis, orku efnaskipti/flutningur eða einkenni sem eru dreifð víða í undirflokkana.

6. Meiriháttar einkenni sem eru aðskilin frá minniháttar sem og því sem eykur einkennin. Aðgreina þarf aðaleinkennaflækju sem myndast í sjúkdómsferlinu frá aukaáhrifum af því að takast á við sjúkdóminn, svo sem kvíða vegna fjármála. Skilgreina þarf áhrif og álag vegna þátta sem auka einkenni og streitu svo sem umhverfi þar sem mikill hraði er á öllu sem og skaðleg áhrif frá eiturefnum.

7. Skilgreina heildarálag vegna sjúkdómsins með því að meta alvarleika einkennanna, hvernig samverkan þeirra er og heildaráhrif. Taka tillit til allra sviða í lífi sjúklingsins – líkamlegra, vinnutengdra, menntunarlegra, þjóðfélagslegra og persónulegra athafna hversdagslífsins. Sjúklingar sem forgangsraða athöfnum sínum geta ef til vill gert eitthvert eitt verk eða athöfn sem er þeim mikilvæg ef þeir sleppa eða draga verulega úr athöfnum á öðrum sviðum lífsins.

8. Alþjóðlegi einkennakvarðinn ætti ekki að vera hluti af fyrsta klíníska viðtalinu vegna þess að það getur truflað matið á vægi og merkingu á niðurstöðum sem varða hvern sjúkling. Ef hann er notaður reglulega getur hann hjálpað við að staðsetja sjúklinginn í hópi, stilla af meðferðarprógram og fylgjast með áhrifum þess á sjúklinginn.

Til athugunar vegna barna

1. Þegar því verður komið við, ætti að hafa báða foreldra viðstadda þegar rætt er við börn og unglinga, vegna þess að hvort foreldrið um sig gæti munað eftir ólíkum einkennum eða atburðum sem tengjast innbyrðis. Þetta gæti hjálpað við að finna út hvenær sjúkdómurinn byrjaði og hvenær hann fór að trufla daglegt líf.

2. Ekki er hægt að ætlast til þess af börnum að þau leggi mat á athafnasemi sína fyrir og eftir að sjúkdómurinn byrjaði. Áhrifin skal meta með því að bera saman áhugamál, menntunarlegar og félagslegar athafnir og íþróttaiðkun sem barnið tók þátt í áður en sjúkdómsins varð vart og bera saman við núverandi ástand.

3. Börn geta virst önug þegar þau eru beðin um að gera eitthvað ef þeim finnst þau vera mjög þreytt. Hinsvegar geta þau oft aðlagast mikilli þreytu með því að hvílast. Það er oft rangtúlkað sem leti.

4. Skólafælni: Ungir ME-sjúklingar verja flestum frístundum sínum í að hvíla sig. Börn sem eru aftur á móti haldin skólafælni verja tíma sínum með vinum og í tómstundum. Þó er mögulegt að skólaffælni geti orðið fylgieinkenni ME vegna eineltis eða erfiðleika við skólanámið sem geta verið afleiðingar af ME-sjúkdómnum.

5. Eðlilegur ferill: Börn geta haft sjúkdóminn á alvarlegu stigi en þau sem eru með mild eða miðlungseinkenni geta yfirleitt frekar átt von á að sjúkdómurinn réni heldur en fullorðið fólk. Ekki er hægt að segja fyrir um horfur með nokkurri vissu.

B. Notagildi fyrir rannsóknir

Klíníska sjúkdómsgreiningu þarf að staðfesta áður en sjúklingur getur látið í té gagnlega, almenna vitneskju um sjúkdóminn. Upplýsingar frá sjúklingum eru skoðaðar af mikilli kostgæfni og tilgátur eru prófaðar og staðfestar eða hraktar.

Almenn atriði til athugunar

1. Sjúklingar ættu að uppfylla öll skilyrði fyrir faraldfræðilegar rannsóknir. Ef ákveðnir undirflokkar eða frábrigðileg einkenni ME eru tekin með í rannsókn, ætti að taka það sérstaklega fram.

2. Sértæki: Rétt val á sjúklingum er tryggt með því að gera úrslitaeinkenni að skyldu. Lykil-viðmiðunarreglur gera ferlið skýrara og sértækara. Í sumum rannsóknum getur verið gagnlegt að flokka erfiðustu einkennin í stigveldi.

3. Áreiðanleiki: Sjúkdómseinkennin má ekki líta á sem nafnagátlista. Alþjóðlegu greiningarviðmiðin beina athyglinni að einkennamynstrum, en það eykur áreiðanleika. Alþjóðlegi einkennakvarðinn tryggir samkvæmni í því hvernig spurt er og eykur áreiðanleika gagna sem aflað er á mismunandi stöðum. Sjúklingar ættu að ljúka við alþjóðlega einkennakvarðann áður en þeir fara í rannsókn.

Valkvæð atriði til athugunar

Það getur veriðgagnlegt að flokka ME sjúklinga í undirflokka til að hægt sé að bera saman þá saman.

1. Upphaf: Bráðsmitandi eða stigvaxandi.

2. Alvarleiki upphafs getur sagt fyrir um alvarleika króníska fasans.

3. Alvarleiki einkenna: Mild, miðlungs, alvarleg, mjög alvarleg.

4. Undirflokkar viðmiðs: Taugafræðileg, ónæmis, orkuefnaskipti/orkuflutningur eða útbreidd einkenni.

(Sjá klíníska notkun fyrir alvarleika einkenna og undirflokka viðmiðs . )

Rannsóknirnar á bakvið greiningarviðmiðin

Viðmiðunareinkennin styðjast við rannsóknir á yfir 2500 sjúklingum sem leiddu í ljós þau sjúkdómseinkenni sem voru mest einkennandi fyrir ME. Rannsóknir á tjáningu og uppbyggingu gena styðja ennfremur sameindagreiningu, þar með talin frábrigði sem hafa aukna oxunarstreitu, breytt ónæmis- og aðrenvirk boð og breytta estrógen viðtakatjáningu.

Að auki eru vísbendingar sem sýna fram á erfðafræðilega tilhneigð til ME sem bendir til umbreytinga í genum sem flytja serótónín, í geni sem er viðtaki sykurstera, sem og aðkomu HLA-flokks II. Hugsanleg sameiginleg áhrif þessara umbreytinga hafa hlotið takmarkaða umfjöllun.

Almennar eldri rannsóknir hafa leitt til óhlutlægra niðurstaðna eins og að það sé engin tenging við HLA arfgerð. Rannsóknir á sjúklingum sem eru tvíburar gáfu til kynna að umhverfisþættir hafi meiri áhrif heldur en erfðatilhneigð í stærra úrtaki sjúklinga.

Vandamál vegna ósamkvæmni í niðurstöðum rannsókna hafa verið skilgreind og sýna meðal annars að nauðsynlegt er að gera rannsóknir á stærra úrtaki sjúklinga með betur skilgreinda svipgerð og að þá yrði gert ráð fyrir að sjúklingar geti flokkast í undirflokka sjúkdómsins. Í Reeves-rannsókn á reynsluviðmiðum sem Jason og félagar gerðu kom fram að 38% sjúklinga sem voru greindir með þunglyndi á háu stigi voru rangflokkaðir sem síþreytusjúklingar og aðeins 10% þeirra sem greindir voru með síþreytu þjáðust í raun af ME-sjúkdómnum. Þar af leiðandi er það höfuðmarkmið þessarar skýrslu um samþykkt greiningarmarkmiðað setja skýrari og nákvæmari klínísk viðmið sem munu auðkenna sjúklinga sem þjást af ME og eru með afbrigðilega lág þreytumörk og einkenni sem blossa upp við líkamlegaáreynslu. Það verður til þess að sjúklingar verða greindir og skráðir í alþjóðlegar rannsóknir undir tilfellaskilgreiningum sem viðurkenndar eru af læknum og rannsakendum um allan heim.

Niðurstaða

Alþjóðlegu greiningarviðmiðin veita ramma fyrir sjúkdómsgreiningu á ME-sjúkdómnum sem er samhljóma mynstrum af sjúkdómafræðilegri vanvirkni sem finna má í útgefnum niðurstöðum rannsókna og klínískri reynslu. Einkennamynstur hafa kvika samverkan vegna þess að þau eru orsakatengd. Þetta hafa sumir rannsakendur fjallað um formlega og notað virta tækni með fjölbreytutölfræði, svo sem greiningu á sameiginlegum atriðum eða aðal-frumþáttum, til að koma auga á samsetningu einkenna. Aðrir hafa notað þessar aðferðir til að leiða greiningu á genatjáningusniðritum og til að draga upp undirflokka sjúklinga.

Í samræmi við þessa nálgun er sérfræðinganefnd að þróa alþjóðlegan einkennaskala (ICSS) sem mun byggja á þessum undirliggjandi, samverkandi þáttum. Samt sem áður er nauðsynlegt að skilgreina mælanlega þætti sem skipta mestu máli varðandi sjúkdóminn sem fyrsta skref í áttina að því að koma á fót megindlegu stigi fyrir greiningartæki. Að búa til slíka greiningu var aðalmarkmið þessarar vinnu og við teljum að alþjóðlegu greiningarviðmiðin muni hjálpa til við að gera sérstök einkenni ME-sjúkdómsins skýrari.

Mikilvægt er að taka fram að höfuðáherslan núna verður að vera á klínískt mat. Val á rannsóknarviðfangsefnum mun koma síðar. Þess vegna er sérfræðingahópurinn að þróa leiðbeiningar fyrir lækna sem í verður aðferðalýsing fyrir sjúkdómsgreiningar sem byggist á alþjóðlegu greiningarviðmiðunum ásamt meðferðarleiðbeiningum sem taka mið af því sem vitað er um sjúkdóminn á hverjum tíma. Einstaklingar, sem samkvæmt alþjóðlegu greiningarviðmiðunum eru haldnir ME-sjúkdómnum, ættu ekki að vera í Reeves-reynsluviðmiðinu eða NICE-viðmiðinu (National Institute for Clinical Excellence) fyrir síþreytu.

Þessar leiðbeiningar eru sérstaklega ætlaðar heilsugæslulæknum í þeirri von að þær megi flýta fyrir sjúkdómsgreiningu og meðferð strax við fyrstu heimsókn til læknis. Þetta getur orðið til þess að þróuð verði aðferðalýsing fyrir styttri skimun eða styttri útgáfa af leiðbeiningunum sem myndi byggja á einkennum sem tengjast.

Í fyrsta skipti er nú orðið til verkferli fyrir klíníska, barna-, og rannsóknarvinnu sem mun stuðla að auknum skilningi á vöðvaverkjum vegna heila-og mænubólgu og auka samræmi í sjúkdómsgreiningunni á heimsvísu.

Skyldubundin greiningarviðmið gera kleift að safna saman sambærilegum gögnum úr ýmsum áttum og geta leitt til þess að þróuð verði sjálfkvæm lífmerki og að frekari innsýn fáist í virkni og orsök ME.

Fjármögnun

Allir höfundar gerðu grein fyrir hugsanlegum hagsmunaárekstrum og allir þátttakendur hafa lýst því yfir að þeir eigi engra hagsmuna að gæta.

Yfirlýsing vegna hagsmunaárekstra

Engir styrktaraðilar komu að gerð þessarar skýrslu. Allir höfundar gáfu tíma sinn og sérþekkingu og enginn hefur fengið greiðslu eða þóknun fyrir vinnu sína.